Khoảng sinh học là gì? Giải phẫu khoảng sinh học
Khoảng sinh học được định nghĩa là phần mô mềm bám dính với chân răng ở trên mào xương ổ răng. Khoảng sinh học đóng vài trò là 1 hàng rào bảo vệ ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào các cấu trúc nha chu quan trọng như xương ổ răng, dây chằng nha chu. Khi đường hoàn tất của răng sứ xâm phạm khoảng sinh học, đồng nghĩa với việc vi khuẩn đã tiến gầnhơn vị trí đỉnh xương ổ răng và sẽ gây tình trạng viêm nướu dai dẳngTrong cơ thể, các mô ngoại bì đảm nhận nhiệm vụ ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn và các chất ngoại lai.
Tuy vậy, cả răng và Implant đều phải xuyên qua hàng rào ngoại bì này để bám vào vùng xương ổ răng. Hàng rào tự nhiên này phát triển xung quanh răng và Implant, bảo vệ xương ổ răng khỏi sự xâm nhập của các yếu tố ngoại lại cũng như vi khuẩn, gọi là khoảng sinh học.
Khoảng sinh học được định nghĩa là phần mô mềm bám dính với chân răng ở trên mào xương ổ răng (Theo Gargiulo và cs). Bao gồm biểu mô nối và mô liên kết với các chỉ số trung bình như sau:
a: Rãnh lợi (0.69mm)
b: Biểu mô nối (0.97mm)
c: Mô liên kết (1.07mm)
Do đó khoảng sinh học (d) có kích thước trung bình khoảng 2.04mm (= b+c)
Khoảng sinh học và đường hoàn tất
Có 3 lựa chọn với đường hoàn tất:
Trên lợi (Supraginigival)
Ngang lợi (Equiginigival)
Dưới lợi (Subgingivial)
Đường hoàn tất trên lợi ít tác động tới mô nha chu nhất. Thường chỉ định cho vùng không yêu cầu quá cao về thẩm mỹ.
Tuy nhiên với sự phát triển của các vật liệu phục hình với các chất gắn có tính thẩm mỹ (trong suốt). Việc chỉ định đường hoàn tất trên lợi ở những vùng yêu cầu tính thẩm mỹ là điều sớm muộn sẽ thành hiện thực.
Ưu điểm
Dễ thực hiện
Lấy dấu đơn giản, khả năng biến dạng dấu thấp
Phục hình sát khít
Loại bỏ chất gắn thừa dễ nhất
Ít kích thích mô nha chu nhất
Đường hoàn tất ngang lợi
Thường không được các nha sĩ tin dùng do dễ tích tụ mảng bám, dễ gây viêm lợi hơn 2 loại đường viền còn lại.
Đường hoàn tất dưới nướu
Tuy mang ưu điểm thẩm mỹ, sự lưu giữ ổn định nhưng nếu sự xâm phạm khoảng sinh học xảy ra do mục đích tăng lưu giữ cho phục hình sẽ gây ra các bệnh nha chu, cuối cùng dẫn tới mất răng.
Đường viền của phục hình trong khoảng sinh học không có lợi cho mô nha chu, là yếu tố gây tích tụ mảng bám.
Khi đường viền đi xuống sâu dưới mào xương ổ răng, phần biểu mô bám dính, gây viêm mạn tính.
Đánh giá sự xâm phạm khoảng sinh học
Lâm sàng
Khi bệnh nhân cảm giác khó chịu ở mô lợi xung quanh rìa phục hình, thăm khám lâm sàng và dùng sonde nha chu đánh giá sẽ phát hiện sự vi phạm khoảng sinh học với các biểu hiện như sau:
Viêm lợi mạn tính tiến triển xung quanh phục hình
Chảy máu khi thăm khám
Phì đại lợi khu trú, không có tiêu xương
Tụt lợi, mất bám dính
Giai đoạn muộn có thể tiêu xương ổ răng
Quá sản lợi (phì đại lợi) là biểu hiện thường gặp đối với các trường hợp chậm mọc răng thụ động và các phục hình dưới lợi.
Cách xác định khoảng sinh học(Phương pháp Bone Sounding)
Khoảng sinh học được đánh giá bằng cách gây tê tại chỗ và sử dụng sonde nha chu đo tới mào xương ổ răng.
Sau đó trừ đi độ sâu rãnh lợi.
Nếu khoảng cách này ít hơn 2mm tại một hoặc nhiều vị trí, khoảng sinh học lúc này đã bị vi phạm.
Phương pháp đo này cần được tiến hành trên các răng với mô nha chu khỏe mạnh và lặp lại để có được kết quả chính xác.
Đánh giá trên x quang
Phân tích trên phim Xquang đánh giá sự vi phạm khoảng sinh học ở rãnh giữa các răng. Tuy vậy, góc gần ngoài và xa ngoài không đánh giá được do sự chồng bóng răng.
Sushama và Gouri đã mô tả kĩ thuật chụp Xquang song song cải tiến để đo kích thước của phức hợp răng lợi (DGU: dento gingival unit).
Các tác giả cho rằng kĩ thuật này có thể được sử dụng để đo chính xác cả chiều cao và độ dày DGU do nó đơn giản, chính xác và không xâm lấn.
Thêm vào đó, Kois đã đưa ra phân loại khoảng sinh học dựa trên tổng kích thước của phần bám dính và độ sâu rãnh lợi và chỉ số khi thăm dò xương thu được, lần lượt là: mào xương bình thường, cao và thấp.
(a) Mào xương ổ răng bình thường
(b) Mào xương ổ răng cao
(c) Mào xương ổ răng thấp
(d) Bệnh nhân với mào xương ổ răng thấp, không ổn định
Bệnh nhân có vị trí mào xương ổ bình thường
Chiều cao vị trí giữa mặt ngoài là 3.0mm và ở phía bên từ 3-4.5mm.
Khoảng 85% dân số có mào xương ổ bình thường. Khi đó, lợi có xu hướng ổn định trong thời gian dài hơn.
Đường hoàn tất không được đặt gần quá 2.5m từ vị trí xương ổ răng. Do đó, đường viền chụp nên ở dưới lợi 0.5mm để đảm bảo sự ổn định
Bệnh nhân vị trí mào xương ổ cao
Hiếm xảy ra, chiếm 2% dân số. Có một vị trí mà mào xương ổ thường cao: mặt bên gần khoảng mất răng.
Chiều cao vị trí giữa mặt ngoài và mặt bên đều dưới 3mm
Đối với những trường hợp này không tạo đường hoàn tất dưới lợi được do quá gần mào xương ổ răng, dễ gây vi phạm khoảng sinh học.
Đọc thêm: khe răng cửa điều trị thế nào
Bệnh nhân vị trí mào xương ổ thấp
Tỉ lệ hay gặp là 13%. Chiều cao vị trí giữa mặt ngoài là trên 3mm và ở mặt bên là trên 4.5mm
Thông thường, bệnh nhân có mào xương ổ răng thấp sẽ dễ bị co lợi thứ phát hơn khi tạo đường hoàn tất dưới lợi. Khi đặt chỉ co lợi để sửa soạn mô răng, phần mô bám dính thường bị tổn thương.
Khi lành thương, chúng có xu hướng co trở về vị trí mào xương ổ bình thường, dẫn tới sự co lợi.
Mào xương ổ răng thấp, ổn định hay không?
Sự bám dính đối với những bệnh nhân có mào xương ổ răng thấp thực sự phức tạp bởi các biểu hiện phản ứng với tổn thương không giống nhau. Một số bệnh nhân dễ bị co lợi trong khi đó số khác mô lợi khá bền vững.
Sự khác biệt này là do độ sâu của rãnh lợi. Ví dụ, nếu bệnh nhân A khi thăm khám và đo kích thước từ bờ lợi tới đỉnh mào xương ổ răng là 5mm, trong khi bệnh nhân B cũng đo và cũng có kích thước là 5mm.
Nhưng hai trường hợp này không giống nhau, bệnh nhân A có 3mm độ sâu rãnh lợi và 2mm mô bám dính. Trái lại, bệnh nhân B chỉ có 1mm rãnh lợi và 4mm mô bám dính.
Bệnh nhân A có 3mm mô không đươc nâng đỡ, phần mô này có xu hướng không ổn định và dễ bị co lợi. Bệnh nhân B có mô bám dính vững vàng hơn (4mm) và rãnh lợi nông (1mm) do đó khó bị co lợi hơn. Bệnh nhân A được phân loại mào xương thấp không ổn định và bệnh nhân B là mào xương thấp nhưng ổn định.
Sự quan trong khi phân loại mào xương
Khi sửa soạn các răng trước để phục hình, điều quan trọng cần phải quan tâm đó là phân loại mào xương ổ răng.
Chính điều này giúp nha sĩ xác định vị trí đường hoàn tất cũng như bảo đảm sự ổn định lâu dài của phục hình về cả thẩm mỹ và chức năng. Dựa vào độ sâu rãnh lợi, ba quy luật khi đặt đường viền dưới lợi
1) Nếu rãnh lợi đo được là 1.5mm hoặc ít hơn, bờ viền phục hình có thể đặt ở vị trí 0.5mm dưới bờ lợi.
2) Nếu rãnh lợi đo được trên 1.5mm, bờ viền phục hình có thể đặt ở ½ độ sâu rãnh lợi
3) Nếu rãnh lợi trên 2mm, phẫu thuật cắt lợi cần tiến hành để làm dài thân răng tạo rãnh lợi 1.5mm. Sau đó bệnh nhân được điều trị như quy tắc 1.
Các phương pháp phục hồi khoảng sinh học bị xâm phạm
Xâm phạm khoảng sinh học có thể được khôi phục bằng cách phẫu thuật loại để mào xương ổ răng không quá gần bờ viền phục hình hoặc chỉnh nha để làm kéo dài thân răng.
Nhờ đó di chuyển đường viền ra xa xương (trong trường hợp mào xương ổ răng cao hoặc gãy thân răng dưới hoặc ngang bờ lợi).
Phẫu thuật làm dài thân răng
Phẫu thuật cắt lợi với đường vát ngoài
Phẫu thuật cắt lợi là phương pháp đơn giản, tỉ lệ thành công cao trong việc tái tạo khoảng sinh học.
Tuy vậy, phương pháp này chỉ được sử dụng trong các trường hợp bị phì đại lợi hay túi lợi giả (>3mm) và còn đủ mô sừng hóa.
Phẫu thuật cắt lợi với đường vát trong
Việc làm giảm độ sâu túi lợi và bộc lộ thêm phần thân răng tại vùng không đủ mô lợi dính có hoặc không có sự tạo hình các bất thường về xương cần tới đường rạch vát trong.
Phẫu thuật chuyển vạt về phía cuống (PTCVC)
Chỉ định
Khi phẫu thuật làm dài thân răng ở nhiều răng trên một cung hàm, các tổn thương sâu chân răng, gãy thân răng.
Chống chỉ định
Không dùng cho răng đơn lẻ tại vùng thẩm mỹ
PTCVC không phối hợp với tạo hình xương
Khi khoảng sinh học > 3mm trên nhiều răng.
PTCVC phối hợp với tạo hình xương
Khi khoảng sinh học < 3mm. Xương ổ răng được cắt và tạo hình, bộc lộ phần chân răng cần thiết theo đường vồng tự nhiên của mô lợi bên trên.
Theo nghiên cứu, tối thiểu 4mm mô răng cần được bộc lộ trên mào xương ổ răng, để mô mềm tăng sinh về phía thân, phủ 2-3mm chân răng, do đó còn lại 1-2mm cho phần mô răng ở trên lợi.
Chỉnh nha
Heithersay và Ingber là những người đầu tiên đề xuất dùng lực kéo chủ động để can thiệp đối với các răng dường như không còn khả năng phục hình.
Theo Starr, có 2 định nghĩa về “kéo răng”. Một là kéo răng kết hợp với cắt một phần xương và phẫu thuật cắt dây chằng quanh răng (fiberotomy), sử dụng các khí cụ cố định hoặc tháo lắp.
Kéo răng thường được chỉ định đối với trường hợp răng phía trước, do phẫu thuật cắt xương có thể lấy mất xương ở các răng kế cận, ảnh hưởng tới chức năng và thẩm mỹ.
Một số chống chỉ định như không đủ tỉ lệ thân – chân răng, sự thiếu rõ ràng của khớp cắn cần cho sự mọc răng và bất kì biến chứng trên mô nha chu nào.
Biến chứng sau khi phẫu thuật làm dài thân răng
Có thể gặp các biến chứng như thẩm mỹ kém do tam giác đen (hở kẽ răng), nội tiêu, di chuyển răng.
Sự khỏe mạnh của mô nha chu tùy thuộc vào việc thiết kế phục hình. Đường hoàn tất và phục hình không phù hợp sẽ dẫn tới sự vi phạm khoảng sinh học.
Nếu đường hoàn tất được đặt dưới lợi, các yếu tố cần quan tâm tới đó là: đường viền phục hình tại cổ răng, đánh bóng và làm nhẵn đường hoàn tất. Việc thăm khám định kỳ, sự hợp tác của bệnh nhân đóng một vai trò quan trọng để cải thiện phục hình cũng như sức khỏe vùng quanh răng.
Bs Trần Mừng - 0938999126
